摘要：美国社会保障制度是美国经历20世纪30年代初经济大萧条的惨痛历史之后逐步建立起来的，也是罗斯福总统实施“新政”的重要组成部分。70多年来，随着美国经济的发展，已建立起了从出生到死亡的比较完整的社会保障制度。美国社会保障由三部分组成，即联邦政府实施的社会保障，州和地方政府实施的社会保障、团体和私人组织实施的员工保障计划。本文以美国联邦政府社会保障制度为主，州和地方政府为辅进行分析，重点分析美国的医疗保障，以此管窥美国社会保障的全貌，借鉴国际经验，建立社会保障与社会救助相统一的福利制度，为构建和谐成都创造良好的环境。

　　关键词：美国，保障制度，医疗保障，社会保障

　　一、社会保障：美国的经验

　　美国社会保障制度是美国经历20世纪30年代初经济大萧条的惨痛历史之后逐步建立起来的，也是罗斯福总统实施“新政”的重要组成部分。70多年来，随着美国经济的发展，已建立起了从出生到死亡的比较完整的社会保障制度。

　　(一)美国社会保障的架构

　　美国社会保障由三部分组成，即联邦政府实施的社会保障，州和地方政府实施的社会保障、团体和私人组织实施的员工保障计划。

　　(二)美国社会保障体系及其主要内容

　　这里，以美国联邦政府社会保障制度为主，州和地方政府为辅进行分析。同时，重点分析美国的医疗保障，以此管窥美国社会保障的全貌。

　　一是美国的社会救助和社会福利。主要有TANT(对有需要家庭的暂时补助)，对象针对单亲家庭和未成年人，由联邦政府开支；EITC(对低收人家庭直接的现金补助，对就业的实行税收补贴)，SST，针对65岁以上老人和残疾人；Medicaid(医疗补助)，主要为前面三类人提供医疗保险；Food-Stamp(食品券计划)；房屋补贴、教育补贴和工作培训。在布什政府提出的2006年财政预算中，为穷人提供食品券的预算高达500亿美元。目前美国有2900万人有资格领取食品券。

　　二是美国的社会保险。主要包括养老保险、医疗保险、退伍军人保险和失业保险四类，2002年支出总额7790亿美元，约占联邦政府支出的38%，占美国国民生产总值的7.5%。

　　养老保险，个人和雇主各缴纳工资额的6.2%.实行现收现付制，2003年实行养老金封顶即最高不超过8.7万元。为此，实行了严格的最低工资标准制。目前，美国政府制定的最低工资标准为每小时5.15美元。各州可根据具体情况在此标准上灵活掌握，但不得低于这一标准。例如，华盛顿的最低工资为每小时7美元。每周工作超过40小时的加班工作时间的工资不得低于最低工资水平的1.5倍。业主一旦被发现违反规定，每次最高可被罚款1.1万美元。

　　失业保险，由雇主缴纳，每人每月258美元。2004年政府用于这一方面的开支超过400亿美元。以弗吉尼亚州为例，2003年该州发放的失业救济金总额达7.44亿美元，受益人数在17万以上，最低救济金额为每星期50美元，最高可达316美元。

　　医疗保险，以雇主为基础实施。2004年度，美国政府对贫困家庭和贫困儿童提供的医疗补助总额达1800多亿美元，本年度又有所增加，达到1936亿美元。

　　三是美国的医疗保障。分析美国的医疗保障制度之前，我们实现了解美国的医疗体制是很有必要的，因为美国的医疗保障制度与美国的医疗体制是紧密联系在一起的。

　　美国的医疗中心是开放型医院。这些医院大多数是非营利性的法人，虽然营利性的医疗组织在增加，董事会是最高决策机构，由代表各个地区的人来选拔任命。医生基本上是开业医师，不被医院雇佣。开业医师和医院缔结合约，当由自己治疗的患者有必要住院之时安排其入住相应的医院，在获得院内其他医生和护士等帮助的同时，治疗自己的患者。因此，医疗基本上是开放的，并且也提供了医生自身研修的机会。这是美国医疗系统的重要特征。医院的院长几乎都不是医疗场合的医生或治疗型专家，而是接受过医院管理方面教育的管理型专家。院长要以院内医生和护士等医务人员和设备为主，对医院进行运营管理。医生成立自己的组织，对医院的人事和医院的医疗内容进行管理。医疗费由患者和保险公司分别向医院和医生支付。

　　第一、民办健康保险。约73%的国民加入了民办健康保险。民办健康保险的提供者主要是保险公司，每个地区非营利性的健康保险机构有蓝十字(Blue-Cross)和蓝盾(Blue Shield)。蓝十字对支付给医院的医疗费进行保险，而蓝盾对支付给医生的医疗费进行保险。两者可以被作为—体运营，被称为Blues。加入营利性保险和加入Blues的人数大致相同。

　　民办保险的保障机制是：设置一定的起付线(免赔偿额度)，在这个额度范围内，由个人负担；超出这个范围后，按一定比例支付。当出现高额负担之时，高出部分由保险者全部支付。缺点是经费支出过多。企业出售的健康保险随着参加人数的增加而增加。相对于保险费收入，实际可支付金额的比例是51%---61%，与Blues相比(可支付金额的比例是90%以上)，效率很低。营利性保险公司在与健康维持组织(MHO)的竞争中并不具有优势。因而开始成立独立开业者协会一类的MHO或者PPO(preferred Provider Organization)组织。

　　第二、公办健康保险。1、公办老年人医疗看护方案：1966年美国实施公办老年人医疗看护方案后，才开始出现政府参与的公办健康保险制度。这种公办老年人看护方案分A和B两个部分：A部分是对向普通医院和护理院支付的服务费进行保险，资格是对65岁以上强制加入，偿付方式为现付制(直接支付制)。B部分被叫做辅助性医疗保险，以向医生支付的服务费进行保险，只要交纳保险就可以加入。有的地区采取期后补偿支付的。A部分资金来源向劳动者和雇佣者征收工资税，劳动者和雇佣者平均交纳。B部分来自参加者的保险费和联邦政府拨给的补助金。

　　2、公办医疗救助计划：设立更早，救助对象除贫困者外，母子家庭和残疾者等作为社会保障对象的人自动享有被救助的资格。主要是提供基本医疗服务基础的现付制。运行管理被托付给州政府，资金来源由联邦政府负担近六成。具体的支付补偿事务被委托给民办保险机构办理。

　　第三、健康维持组织(HMO)。该组织属于保险机构，也提供医疗。健康维持组织是二战后产生的。由三个组成部分：①Parmanente健康计划，是健康维持组织的主体部分；②进行集体诊疗的医生组织；③与这些组织有合同关系的医院团体。优点在于：①Parmanente健康计划致力于预防，如果使用的医疗费越少，医生的收入就越多。Parmanente健康计划开发了综合诊察病情系统，劝会员接受检查；②效率得到提高，因而医疗费下降；③经营管理合理化。根据结构形态特征，健康维持组织有四种模式：①雇员模式：HMO雇佣某个医生的形式。这种模式的组织协调性最高，医生在医疗和管理方面都负有责任。②集体模式：HMO和单个医生集体缔结合约的形式。医生不被雇佣，作为集体和Par-manente健康计划存在合约关系。Parmanente健康计划在其所具有的或者缔结着合约的医院给会员提供医疗服务。Kaizer健康计划属于这种情况。③网状模式：HMO和多个医生集体缔结合约的形式。这种形式与第二种类型相似，健康计划对集体和医院都依据合约支付，三者利益共享而风险共担。④独立开业者协会模式：HMO和个别医生缔结合约的形式。这种类型中，医生在进行各自诊疗活动的同时，设立了叫做独立开业者协会的组织，分别对加入组织者提供按照人头支付的医疗。为了对抗其他种类的健康维持组织的扩展，保险公司通过与医院缔结合约的形式组织了这种类型。到1997年，美国劳动人口的75%加入了健康维持组织。