第四、选择提供者组织(PPO：Preferred Provider Organization)。这是为对抗健康维持组织发展而生产的一中折扣性连锁机构。保险公司作为组织者与医生签订合约，人保者到签约医生处看病时按照折扣交医疗费。对医生来说，关系到要切实保证对患者的服务，对保险公司来说，节约了医疗费。对患者来说，也保证一定程度上有选择医生的自由，而对于负担保险费的企业主来说也具有节约保险费的可能性。保险者向医生的支付虽然以服务项目支付制为原则，但除保险费外，也正在介入对医疗的成本管理。比如，人院前及治疗结束后的审查和手术时的二次复查程序正在被广泛采纳。

　　(三)美国社会保障制度面临的问题与困难

　　一是人口老龄化日益严重，对社会保险体系形成的压力越来越大，导致社会保险基金未来来源不足。比如，第二次世界大战结束到上世纪60年代是美国人口出生的高峰期，出生人数高达7900万。目前他们是美国收入最高、也是对社会保险体系贡献最大的群体。再过几年他们将开始大量退休，届时社会保险基金收入将迅速减少而支出将大幅增加。根据目前的估计，2018年美国社会保险基金的支出将大于收入，2042年这一基金将彻底用光。另据不同预测，今后75年里美国社会保险基金的缺口大约在3.7万亿至10万亿美元之间。如果不加以改革，这一体系将面临崩溃，其后果不堪设想。用布什的话说，美国的社会保险体系“正面临危机”。

　　二是高科技泡沫破灭带来股市大跌，是美国政府和企业遭遇养老金困局的主要原因之一。上世纪90年代，美国股市牛气冲天，各种面目的养老基金重仓杀人并取得良好回报。这一时期，养老救济金保障公司的账面盈余持续增长，到2000年几乎接近100亿美元。随着2001年股市大跌，许多企业的养老基金因投资失败而出现巨额亏损，迫使企业通过发行债券等方式予以弥补，但收效甚微。

　　三是企业经营失败。包括美国航空公司在内的大型企业纷纷宣告破产，无力填补自己的养老金缺口，迫使养老救济金保障公司不得不背上这些“黑锅”。根据美国劳工部公布的统计数据，目前由企业承担的“固定收益养老金计划”大约覆盖3400万美国人，存在的资金缺口高达4500亿美元。养老救济金保障公司(PBGC)是美国养老体系的“救生员”，负责继续执行缴纳了保证金的破产企业与员工签订的养老计划，但这个半官方企业的资金缺口也达到了230亿美元。此外，联邦政府在支付退休金上也感到了压力，一家名为维尔希尔的咨询公司指出，早在2003年联邦政府雇员的退休金计划就已然“赤字”，而各州的情况可能更糟。

　　(四)美国社会保障改革思路

　　上个世纪79年代开始，美国历届政府就相继进行社会保障改革的探索。如1991年，克林顿以实施全民保险作为诺言而当选总统，随后就开始设计和起草医疗制度改革议案。这一改革议案的基本指导思想是实施管理下的竞争。这个思想是由美国的医疗经济学家人C.Enthoven提出。改革方案的基本目标是在确保美国医疗质量且具有可选择性特点的同时，实施国民全体保险和抑制医疗费的上涨。方案针对的对象是除了公办老年医疗照顾方案、退役军人等被联邦政府的医疗制度庇护的人以外的全体国民。资金来源是对烟草的新设税项、对企业主增收税项，以及对公办老年人医疗照顾方案和公办医疗救助计划增加费用进行抑制的部分。组织管理方面，在各州设立地区卫生联合会，联邦政府设立国家卫生委员会。1993年9月克林顿在参众两院联合会议上表明了医疗制度改革的基本方针，虽然受到高度评价，但由于该议案关系到增加联邦政府的支出而没有通过国会预算办公室的审查，1994年该议案被废止，克林顿的医疗改革失败。

　　面临社会保障的严峻形势特别是社会保障资金难以为继的趋势，布什政府提出了社会保障制度改革计划，基本思路是让一部分社保资金进入资本市场流通从而实现增值，同时降低个人同比例的社保福利所得。初步估算这可以使社保基金在今后几十年里减少数万亿美元的压力。同时，改革本身也需要政府投入约2万亿美元资金。由于这一设想面临很多的不确定性，反对之声不小。主要是投资市场风险。据计算，在上世纪90年代经济繁荣时期，美国股市的收益率每年在20%到43%之间。但2001年和2002年，每年的资本缩水率也高达20%以上。虽然从过去10年来看资本投资总体上是盈利的，但潜在的风险也不容忽视。《华盛顿邮报》和美国广播公司最近联合进行的民意调查结果显示，认为美国社会保险制度面临危机的人有25%，认为存在重大问题的人高达49%。支持人们自愿选择将部分社保资金投入股票市场使之增值的人达到53%。但是，在回答“你是否愿意这么做”时，持否定态度的人高达62%。由此可见，布什政府的社会保障改革情景并不乐观。

　　二、借鉴美国经验，积极推进成都社会保障

　　近年来，成都市社会保障制度建设取得了重要进展，特别是为农民实行的从业人员综合社会保险，在专门保障非城镇户籍从业人员利益方面，走在全国的前列。但是，由于历史欠账太多、和全国、全省一样，我市社会保障制度也还存在保障面、保障力度不够等许多问题。相信随着我市经济的持续快速发展，这些问题都会得到认真解决。根据中央、省的有关规定，当前和今后一个时期，成都市社会保障制度建设的基本思路是，以“三个代表”重要为指导，全面落实以人为本的科学发展观，尊重发展规律，弘扬民族传统，借鉴国际经验，建立社会保障与社会救助相统一的福利制度，为构建和谐成都创造良好的环境。为此，提出如下建议：

　　一是把建立社会保障制度作为加强社会建设和管理、构建和谐成都的一项基本战略。根据我市经济发展状况特别是财政收入增长情况，统筹城乡一体化进程的强度、速度，合理确定社会保障支出在地方财政预算支出中的份额及增长比例，建立多元化的社会保障筹资渠道，建立市场化社会保障基金运作机制，逐步扩大保障面，增强保障力。

　　二是坚持城乡一体化的政策导向。逐步改变轻农村重城市的政策倾向，把建立健全社会保障制度作为推进一体化、建设新农村的重要推动力量，加大对农村社会保障的投入力度，逐步缩小城乡社会保障的差距。坚持国家政策引导、农民自我保障为主、社会补助为辅的原则，低标准起步，采取以个人账户为主的储备积累的方法和自愿参加与政策鼓励相结合的政策措施，实行农村社会养老与家庭养老相结合的制度，逐步提高农村社会化养老的程度。